Statystyki wskazują, że depresja oporna na leczenie dotyczy aż 30% przypadków. Tacy chorzy nie reagują odpowiednio lub nie reagują wcale na podawane środki farmakologiczne, a obniżony nastrój, ból psychiczny, emocjonalny i fizyczny towarzyszy im każdego dnia. Dzisiaj przybliżymy to zagadnienie, odpowiadając na najczęściej pojawiające się pytania.
W tym artykule:
- Czym jest depresja lekooporna?
- Co oznacza dla pacjenta lekoodporność?
- Co zwiększa ryzyko wystąpienia depresji opornej na leczenie?
- Czym jest „pseudo-oporność” depresji?
- Jakie są metody alternatywne dla leczenia farmakologicznego i ich skuteczność?
- Czy esketamina jest skutecznym lekiem w leczeniu depresji?
Czym jest depresja lekooporna?
Do tej pory proponowano różne definicje TRD (treatment resistant depression). Niektórzy badacze wskazują nawet na istnienie kilku jej poziomów. Model zaproponowany przez Thase i Rush’a rozróżniał od depresji lekoopornej stwierdzonej już po podaniu pierwszego leku aż po formę niereagującą nawet na leczenie alternatywne np. elektrowstrząsy. ( J.A, Rush A.J. Depresja oporna na leczenie W: Bloom FE, Kupfer DJ, wyd. Psychofarmakologia: czwarta generacja postępu . Nowy Jork: Raven Press Ltd.; 1995: 1081–1097).
Obecnie przyjmuje się jednak, że z depresją odporną na leki mamy do czynienia wówczas, gdy u pacjenta nie zaobserwowano odpowiedniej odpowiedzi na przynajmniej dwa różne farmaceutyki przeciwdepresyjne podawane w dobrze dobranych dawkach i przez wskazany czas.
TRD jest też określeniem definiującym zaburzenie, które nie reaguje na interwencje terapeutyczne takie jak psychoterapia czy stymulacja mózgu.
Co dla pacjenta oznacza lekooporność?
W medycynie wyróżnia się zaburzenia depresyjne o charakterze lekkim, umiarkowanymi oraz dużym.
O pierwszych z nich mówimy wówczas, gdy u osób stwierdza się istnienie 2 objawów podstawowych oraz dwóch dodatkowych utrzymujących się przez 14 dni. Zazwyczaj ten rodzaj zaburzenia tylko w niewielkim stopniu wpływa na codzienne funkcjonowanie. Jednak nie uniemożliwia pracy zawodowej czy normalnego życia. Obok psychoterapii w leczenie czasem włącza się leki z grupy SSRI (inhibitory wychwytu serotoniny). W jej przypadku nie mówi się o depresji opornej na leczenie.
Depresja umiarkowana (II stopnia) jest diagnozowana u pacjentów, u których przez 2 tygodnie utrzymują się 2 objawy podstawowe i 3 dodatkowe. Ma ona istotny wpływ na życie i poziom satysfakcji chorego. Najczęściej wymaga już kompleksowego leczenia — farmakoterapii i psychoterapii. Przy objawach w stopniu umiarkowanym trwających kilka miesięcy i w przypadku braku reakcji na interwencje terapeutyczne chorobę diagnozuje się jako depresję lekooporną. Ze względu na brak efektów leczenia objawy mogą się pogłębić i dochodzi do tego dość często.
Trzeci poziom to duże zaburzenia depresyjne (MDD). W tym przypadku u pacjentów stwierdza się występowanie wszystkich objawów podstawowych i przynajmniej 5 dodatkowych. Niezwykle często pojawiają się myśli suicydalne. Duża depresja całkowicie uniemożliwia funkcjonowanie zarówno na polu zawodowym, jak i prywatnym. Może stanowić istotne zagrożenie dla życia pacjentów. Często wymaga hospitalizacji.
Dla osób cierpiących na MDD w wersji lekoopornej życie jest ciągłym cierpieniem. Jest to już nie tylko spadek nastroju i anhedonia. To całkowity brak sił do życia. Proste czynności takie jak poranne wstawanie z łóżka są wysiłkiem niczym zdobycie ośmiotysięcznika.
U osób z dużą depresją lekooporną aż siedmiokrotnie rośnie ryzyko samobójstw.
Dodatkowym problemem są skutki uboczne kolejno stosowanych farmaceutyków, które widoczne są w 100% przypadków. U pacjentów ze stwierdzoną TRD w stopniu III można stosować alternatywne metody leczenia, które bywają skuteczne. Jednak nawet przy remisji objawów ryzyko nawrotu choroby jest większe niż w przypadku pozostałych pacjentów.
Co zwiększa ryzyko wystąpienia depresji opornej na leki?
Częściowo wpływ na brak odpowiedniej reakcji na farmakoterapię mają faktory zewnętrzne. W dużym stopniu jest to sytuacja rodzinna lub zawodowa pacjentów, a także zły stan zdrowia, a zwłaszcza występowanie chorób przewlekłych. W takich przypadkach bowiem nie usuwa się głównego źródła zaburzenia, jakim są trudności w życiu zawodowym, rodzinnym czy prywatnym.
Istnieje jednak szereg elementów zewnętrznych, które przyczyniają się do błędnej diagnozy depresji jako opornej na leczenie.
Mówimy wówczas o pseudo-oporności.
Czym jest „pseudo-oporność” depresji?
Jest to jedno z największych niebezpieczeństw w diagnostyce zaburzenia. Depresja oporna na leczenie może być nietrafnie rozpoznana głównie w przypadkach:
- niewłaściwego doboru dawek leku,
- przedwczesnego przerwania farmakoterapii ze względu na występowanie i złą tolerancję skutków ubocznych lub z innych przyczyn,
- nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez samego pacjenta (nieregularne przyjmowanie leków, ich odstawienie lub samodzielna zmiana dawki),
- niewłaściwy dobór antydepresantów zarówno do typu depresji, jak i do innych leków przyjmowanych przez pacjenta,
- brak dodatkowego wsparcia terapeutycznego wzmacniającego działanie farmakoterapii,
- niewłaściwa diagnoza np. zignorowanie współistniejących zaburzeń psychicznych takich jak choroba afektywna dwubiegunowa, nerwice, fobie, stany lękowe,
- brak właściwej diagnozy na poziomie somatycznym i występowanie chorób związanych np. z funkcjonowaniem tarczycy czy niedoborem witamin B12 i kwasu foliowego.
Jakie są metody alternatywne dla leczenia farmakologicznego?
U pacjentów z depresją lekooporną podejmowane są nieustanne próby doboru odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Wiąże się to zazwyczaj z przedłużającymi się pobytami w szpitalu i całkowitym wyłączeniem z życia rodzinnego, zawodowego i społecznego.
Osobom ze stwierdzoną TRD oraz brakiem reakcji na liczne próby doboru antydepresantu można zaproponować również alternatywne i nowatorskie metody leczenia. Stosuje się je głównie, gdy istnieje realne zagrożenie życia np. w postaci powtarzających się prób suicydalnych.
Należą do nich:
- stymulacje mózgu (np. elektrowstrząsy, powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, terapia napadów magnetycznych głęboka stymulacja mózgu),
- psylocybina,
- środki przeciwzapalne
- ketamina, a zwłaszcza jej pochodna esktamina.
Ta ostatnia wydaje się w szczególności przywracać nadzieję na remisję choroby, na którą do tej pory nie było sposobu.
Czy esketamina jest skutecznym lekiem w leczeniu depresji lekoopornej?
Dotychczasowe badania wykazały, że jej włączenie do terapii daje pozytywną reakcję właśnie u pacjentów cierpiących na depresję oporną na leczenie. Esketamina jest bowiem silnym stymulantem poprawiającym przewodnictwo na szlakach serotoniny i noradrenaliny. Niemal natychmiastowo poprawia nastrój. U niektórych pacjentów zmiana widoczna jest już po kilku godzinach od podania. Jednak efekt ten jest krótkotrwały.
Dlatego wdrożenie samej esketaminy jest bezcelowe. Jest ona niejako „wspomagaczem” działania klasycznych leków antydepresyjnych. Potęguje ich długofalowe działanie. Częstotliwość podawania zależy od wrażliwości pacjenta, trwałości uzyskanych efektów oraz nasilenia epizodów depresyjnych. Niewielkie jej dawki podawane są zazwyczaj co tydzień lub co dwa tygodnie.
Specjaliści przypuszczają, że jej wdrożenie może pomóc wszystkim pacjentom z depresją lekooporną. Jest ich w Polsce ok. 600 tys.
Esketamina dopuszczona jest w Europie jako środek antydepresyjny już od 2019 r. W naszym kraju również była dostępna, jednak nie była objęta refundacją. Miesięczny koszt podawania leku wynosił ok. 20-25 tys. zł. Przy założeniu, że cała terapia powinna trwać ok. 7-8 miesięcy, pacjent musiał liczyć się z wydatkiem min. 140 tys. złotych. Było to dla wielu barierą nie do pokonania.
Od 1 lipca 2023 sytuacja się zmieniła. Esketamina jest lekiem refundowanym. Jednak jej zastosowanie obwarowane jest istotnymi ograniczeniami. Może być ona podawana jedynie w warunkach ambulatoryjnych. Otrzymują ją pacjenci, którzy nie zareagowali odpowiednio na leki w danym epizodzie depresyjnym.
Niemniej jednak decyzja o jej refundacji przywróciła nadzieję chorymi ich najbliższym.
