Szacuje się, że objawy negatywne występują nawet u 90% chorych w pierwszym epizodzie schizofrenii oraz u 20-40% pacjentów przewlekle leczonych na to zaburzenie. Znacząco wpływają one na ich funkcjonowanie na wszystkich płaszczyznach życia, a proces leczenia wykazuje mniejsze rokowania dla uzyskania pożądanych efektów. Dzisiaj przybliżamy kwestię schizofrenii z objawami negatywnymi oraz wpływu zaburzenia zarówno na samego pacjenta, jak i na jego najbliższych.
W dalszej części materiału:
Wprowadzenie: Czym są objawy negatywne w schizofrenii?
Objawy negatywne zwane są inaczej ubytkowymi lub deficytowymi [1]. Ich dominującymi skutkami są mniejsze umiejętności lub ich całkowity brak w wyrażaniu i przeżywaniu emocji [2]
Wśród nich wymienia się:
➡️ zaburzenia mowy, w tym m.in. alogia, czyli ubóstwo słownictwa, tworzenie neologizmów niezrozumiałych dla otoczenia, burzenie szyku zdań, tworzenie nielogicznych powtórzeń itp.
➡️ apatia jako brak lub bardzo obniżony stan energii życiowej
➡️ utrata umiejętności odczuwania przyjemności, czyli anhedonia
➡️ brak umiejętności lub obniżona zdolność odczuwania emocji i ich wyrażania, co objawia się ograniczoną mimiką i ubogim zasobem reakcji emocjonalnych, czasem określana jako obojętność (tzw. płaski afekt)
➡️ zaburzenia funkcji poznawczych [1]
Natomiast Eugen Bleuler zebrał je i opisał jako „4A”
➡️ ambiwalencja — występowanie sprzecznych osądów, uczuć czy działań, które się wzajemnie wykluczają
➡️ autyzm rozumiany jako odcięcie się od rzeczywistości i zamknięcie we własnym wewnętrznym świecie
➡️ afekt, czyli opisywane wcześniej spłycenie emocji
➡️ asocjacja — rozkojarzenie, obniżona koncentracja, brak związku pomiędzy wypowiadanymi słowami, brak spójności wypowiedzi. [1]
Występują one u ok. 10-30% pacjentów. Charakteryzują się stałym i długotrwałym przebiegiem, ale też relatywnie niską reakcją na leczenie. [3]
Objawy negatywne pierwotne i wtórne
Współczesna psychiatria dzieli je na pierwotne i wtórne. Podział ten wprowadził Carpenter w 1988 r. w oparciu o wcześniej prowadzone badania. Pierwsze z nich są objawami traktowanymi równorzędnie z pozytywnymi, takimi jak omamy czy halucynacje. Wpisują się w ogólną charakterystykę zaburzenia. Występują niezależnie od procesu leczenia, a często przed jego wdrożeniem.
Wtórne objawy negatywne występują jako efekt innych czynników, w tym długiej medykalizacji, postępu objawów pozytywnych, deprywacji środowiskowej, ale też mogą być wynikiem np. zaburzeń osobowości, chorób somatycznych, upośledzenia umysłowego, nadużywania substancji psychoaktywnych itp. [1,4].
Epidemiologia: Jak często występują negatywne objawy u pacjentów w schizofrenii?
Objawy negatywne w schizofrenii nie należą do rzadkości:
➡️ Ostatnie badania pokazują, że przynajmniej jeden z nich występuje nawet u 50%-90% pacjentów w pierwszym epizodzie schizofrenii [2,4].
➡️ U ponad 73% osób z diagnozą zaburzenia objawy negatywne wystąpiły przed pierwszym epizodem psychotyczny, schizofrenii, a u kolejnych 20% w tym samym miesiącu! [4,5].
➡️ Natomiast u 19% leczonych przewlekle z tytułu schizofrenii występuje 5 negatywnych objawów ujętych w 7-punktowej skali PANSS [4].
➡️ Szacunkowo u 25% pacjentów występują wszystkie objawy depresji [2].
Wyzwania terapeutyczne: Jakie są największe wyzwania leczenia w procesie leczenia schizofrenii z przeważającymi objawami negatywnymi?
Zgodnie z najnowszymi badaniami wtórne objawy negatywne w przebiegu schizofrenii charakteryzują się stosunkowo dobrą odpowiedzią na leczenie. Oznacza to, że w przypadku ich wystąpienia łatwiej jest uzyskać częściową lub znaczącą remisję.
Farmakoterapia natomiast nie przynosi zazwyczaj takich samych efektów w odniesieniu do pierwotnych deficytów. Tego typu objawy ubytkowe mają stosunkowo stabilny i przewlekły przebieg. Wyniki różnych badań podają, że u pacjentów, u których wystąpiły one przed lub w czasie pierwszego epizodu, utrzymują się w 35-70% przypadków po rozpoczęciu, leczenia i po uzyskaniu remisji objawów pozytywnych. [4].
Wyzwaniem terapeutycznym jest też samo wdrożenie i utrzymanie leczenia w przypadku pacjentów ze schizofrenią z przeważającymi objawami negatywnymi. Stosunkowo rzadziej zgłaszają się oni do lekarza specjalisty w celu diagnozy. Ich zachowanie nie budzi początkowo niepokoju u najbliższych, gdyż traktują je jako cechy charakteru pacjenta lub chwilowy spadek nastroju. Zazwyczaj interwencja lekarska jest wdrażana w przypadku znacznego nasilenia objawów [2].
Konsekwencje: Jak wpływają objawy negatywne w schizofrenii na funkcjonowanie pacjentów i ich rodzin?
Pacjenci ze schizofrenią z przewlekłymi objawami negatywnymi mają poważne trudności w funkcjonowaniu właściwie na wszystkich płaszczyznach życia. Upośledzenie koncentracji, ubytki w zdolnościach poznawczych, emocjonalnych i werbalnych powodują nie tylko izolację społeczną, ale także wycofanie zawodowe. Osoby te bardziej narażone są na bezrobocie, które u pacjentów ze schizofrenią utrzymuje się na bardzo wysokim poziomie sięgającym 80-90%.
Objawy negatywne połączone z brakiem wglądu w chorobę często też skutkują przerwaniem farmakoterapii, co z kolei prowadzi do nawrotu epizodu psychotycznego.
Pacjenci ze schizofrenią z przeważającymi objawami negatywnymi często uzależnieni są od swoich najbliższych. Przejmują oni na siebie kontrolę leczenia i przestrzegania zaleceń, a także wsparcie emocjonalne i finansowe.
Po stracie najbliższych osoby z nasilonymi objawami ubytkowymi są zagrożone kryzysem bezdomności, pogorszeniem warunków bytowych i dalszym pogłębianiem się objawów zarówno negatywnych, jak i psychotycznych — w wyniku braku dostępu do opieki medycznej i środków na zakup leków.
Ze względu na płytki afekt, trudności komunikacyjne z osobą w schizofrenii z objawami negatywnymi i częstotliwością występowania zaburzeń depresyjnych w przypadku tych pacjentów istnieje duże prawdopodobieństwo zwiększonego ryzyka zdarzeń suicydalnych, które w tej grupie osób (także z dominacją psychoz) jest bardzo wysokie. Szacuje się, że prawie 5-6% chorych na schizofrenię popełnia samobójstwo, a 20% podejmuje próby przynajmniej raz po otrzymaniu diagnozy.
Multidyscyplinarność leczenia: Jak osiągnąć najlepsze wyniki leczenia pacjenta w epizodzie schizofrenii z objawami negatywnymi?
Obecnie w leczeniu objawów negatywnych stosuje się leki przeciwpsychotyczne II generacji. Co niezwykle istotne, szybko wdrożona farmakoterapia znacząco zmniejsza ryzyko ich wystąpienia na dalszych etapach leczenia. [7]
Obecnie trwają prace nad lekami, które wykazałyby silniejsze działanie na symptomy ubytkowe przy uzyskaniu niewielkiego ryzyka nasilenia objawów psychotycznych.
Metaanaliza 82 randomowych badań na ponad 3000 pacjentami ze schizofrenią z objawami negatywnymi wykazała natomiast większą skuteczność w remisji symptomów deficytowych przy włączeniu antydepresantów do farmakoterapii neuroleptykami [6].
Trwają badania nad wpływem głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej czy przezczaszkowej stymulacji prądem stałym w leczeniu pierwotnych objawów negatywnych w schizofrenii. Chociaż pierwsze wyniki można określić jako zadowalające, nie można jednak jednoznacznie potwierdzić skuteczności tego typu działań. [4].
Wsparcie psychospołeczne w leczeniu schizofrenii z objawami negatywnymi
Duże znaczenie może mieć wsparcie farmakoterapii psychoterapią i psychoedukacją. Wykazano pozytywny wpływ w szczególności nurtu poznawczo-behawioralnego w umiarkowanej redukcji objawów negatywnych [4]. Psychoedukacja natomiast powinna być prowadzona zarówno wśród pacjentów, jak i ich najbliższych celem przybliżenia i zrozumienia specyfiki choroby, ułatwienia wglądu w objawy schizofrenii, a także uzmysłowienia roli zdrowego stylu życia w przeciwdziałaniu nawrotom epizodów psychotycznych.
Rodzina pełni niezwykle istotną rolę w utrzymaniu ciągłości terapii [2] poprzez kontrolę przyjmowania leków, pilnowania wizyt lekarskich i przestrzegania zasad związanych ze stylem życia i unikaniem używek, które są znaczącym problem w przypadku pacjentów z diagnozą schizofrenii.
Nie bez znaczenia jest także wsparcie środowiskowe. Jednak nadal schizofrenia wydaje się być tematem tabu, o którym mówimy niewiele. Efektem tego jest wiedza ogólna oparta na mitach, fałszywych przekonaniach, których efektem jest stygmatyzacja i odrzucenie chorych.
Psychoedukacja powinna obejmować więc również ogół społeczeństwa, co ułatwi chorym codzienne funkcjonowanie. Tym bardziej że przy odpowiednim leczeniu, stałej kontroli lekarskiej i podejmowaniu aktywności, osoby w schizofrenii są w stanie wieść długie i satysfakcjonujące życie, a także w pełni wykorzystywać swój potencjał mimo choroby.
Źródła
- Gałecki P., Szulc A., Rozpoznanie według ICD 11, tom I, Edra & Urban Partners, Wrocław 2023
- Szulc A., Samochowiec J., Schizofrenia z objawami negatywnymi. Obciążenie chorobą pacjentów i ich najbliższych, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019
- Wójciak P., Domowicz K., Rybakowski J. Objawy negatywne schizofrenii pierwotne i wtórne, zespół deficytowy, uporczywe objawy negatywne. Neuropsychiatr Neuropsychol 2017; 12: 108–117.
- Correll CU, Schooler NR. Negatywne objawy w schizofrenii: przegląd i przewodnik kliniczny do rozpoznawania, oceny i leczenia. Neuropsychiatra – nie. 21 lutego 2020; 16:519-534. doi: 10.2147/NDT. S225643. PMID: 32110026; PMCID: PMC7041437.
- An der Heiden W, Leber A, Häfner H. Negative symptoms and their association with depressive symptoms in the long-term course of schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2016 Aug;266(5):387-96. doi: 10.1007/s00406-016-0697-2. Epub 2016 Apr 23. PMID: 27107764.
- Helfer B, Samara MT, Huhn M, Klupp E, Leucht C, Zhu Y, Engel RR, Leucht S. Efficacy and Safety of Antidepressants Added to Antipsychotics for Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry. 2016 Sep 1;173(9):876-86. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.15081035. Epub 2016 Jun 10. PMID: 27282362.
- Szulc A., Samochowiec J., Gałecki P., et al. Rekomendacje dotyczące leczenia schizofrenii z objawami negatywnymi. Standardy farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, część 1. Psychiatr Pol 2018; 128: 1–28.
